도서대출증 카드신청서

소 속	학 과 : 시간강사 : 지역주민 :		사진 3X4cm
성 명
생 년 월 일
주 소
발 급 구 분	신규 ( ) 재발급( )
재발급 사유
휴 대 폰		전화번호
비고 : 재발급 자는 재발급 사유를 기재 첨부서류: 최근 3개월이내 주민등록번호 미기재 된 등본 혹은 재직증명서(주민등록 번호 미 기재) 1부

위의 내용에 대해 이상이 없음을 확인하고, 도서대출증 발급을 신청합니다.

20    년      월     일

신청인 :                 (인/서명)

개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은 위 개인정보[성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 전화번호, 사진]를 경북대학교도서관상주분관 도서관업무에 이용하는 것에 대하여 동의합니다.

20     년      월     일

신 청 인  :              (인)

위의 신청자에 대해 경북대학교도서관 상주캠퍼스 도서대출증을 발급합니다.

20   년      월     일

경북대학교도서관 상주캠퍼스 분관장 (인)